CDA Kurzanleitung
Datensatz Basismodul
Der Datensatz für das Basismodul ist auf der Seite http://aktin.art-decor.org im aktuellen Release (HTML) unter dem Bereich Datensatz einzusehen.
Weitere inhaltliche Informationen zum Datensatz, sowie eine Vorlage des Formulars für eine Implementierung als Eingabeformular im KIS befinden sich unter http://notaufnahme.data-set.org/ bzw. http://www.notaufnahmeprotokoll.de/site/
Die CDA-Spezifikation basiert auf diesem Datensatz. Das Mapping zwischen dem Datensatz und den entsprechenden Elementen im CDA ist ebenfalls über die ART-DECOR Seite des AKTIN-Projekts nachvollziehbar.
Fragen bzgl. der medizinischen Inhalte bzw. des Hintergrunds lassen sich ggf. durch das PDF-Formular, verfügbar unter http://www.notaufnahmeprotokoll.de/site/downloads/viewcategory/4-modul-basis.html und die Erläuterungen dazu klären. Dort sind insbesondere auch die Abgrenzung unklarer Ausprägungen der Valuesets näher erläutert.
Technische Fragen zur Umsetzung als CDA-Dokument sollten durch den Implementierungsleitfaden auf der ART-DECOR Seite (PDF) beantwortet werden.
Bei weiteren Fragen hilft der IT-Support des AKTIN-Projekts gerne weiter.
CDA Verwaltungsinformationen, Constraints und Datenschutz
Als Identifier für eine Episode (hier definiert als ein Patientenkontakt, für den ein neues Notaufnahmeprotokoll angelegt werden soll) wird das Element /ClinicalDocument/setId verwendet. @root und @extension müssen also gleich bleiben, falls ein CDA-Dokument nachträglich geändert werden soll.
Theoretisch wäre dann das /ClinicalDocument/versionNumber zu erhöhen – die Schnittstelle beachtet dies aber nicht, sondern überschreibt Dokumente mit gleicher setId (s. o.) und legt ein neues Dokument ab, wenn die setId sich unterscheidet.
Das Quelldatensystem bzw. der Importer muss also sicherstellen, dass die setId entsprechend eindeutig ist und bei inhaltlichen Änderungen eines Patientenkontakts unverändert bleibt.
Die setId ist nicht unbedingt gleichzusetzen mit einer Fallnummer oder Abrechnungsnummer, da je nach lokaler Umsetzung im KIS mehrere Notaufnahme-Formulare einem Fall zugeordnet werden könnten.
Als Identifier für den Patienten dient im Basismodul-CDA das Element /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id.
Diese ID kann sinnvollerweise mit der Patienten-ID im KIS bzw. einem entsprechenden Pseudonym befüllt werden. Diese ID wird nur verwendet um Formulare eines Patienten zusammenfassen zu können. Vgl. dazu das AKTIN-Datenschutzkonzept.
Eine Vorverarbeitung/Pseudonymisierung im Quell-System ist nicht notwendig, da beim Import die Patienten-IDs mit einem Einweg-Hash verschlüsselt werden und somit keine Rück-Zuordnung zu identifizierenden Daten möglich ist.
Im AKTIN Data Warehouse werden keine direkt identifizierenden Daten gespeichert (vgl. Datenschutzkonzept). Diese Daten können bei der CDA-Erzeugung im Quell-System bereits weggelassen oder durch Dummy-Einträge ersetzt werden.
Im Sinne eines korrekten CDA-Dokuments ist es aber auch möglich CDAs mit identifizierenden Daten zu senden. Die identifizierenden Daten werden von der krankenhausinternen AKTIN-Schnittstelle nicht verarbeitet oder gespeichert.
Fehlende Information, Null Flavors und Dummy-Einträge
Fehlende Informationen (i. e. Teile des CDA-Dokuments, die in der lokalen Notaufnahme grundsätzlich nicht dokumentiert werden oder bei einzelnen Patienten nicht vorhanden sind) sollten nach Möglichkeit entsprechend der CDA-Vorgaben weggelassen oder mit Null Flavors versehen werden.
Knoten bzw. Teilbäume mit der Kardinalität 0..1 sollten weggelassen werden, wenn keine sinnvollen Werte vorhanden sind.
1..1 R (required) Elemente können mit @nullFlavor Attributen belegt werden. Beispielsweise kann durch <id nullFlavor="NA"/> vermieden werden einen wertlosen Dummy-Wert für <id extension="XYZ" root="1.2.3.4.5"/> anzugeben. Auch Zeitpunkte, die im Quellsystem nicht vorhanden sind, können so weggelassen werden: <effectiveTime nullFlavor="NA"/>.
Nur Elemente, die 1..1 M (mandatory) sind, müssen ggf. mit Dummy Werten belegt werden um ein gültiges CDA-Dokument zu erzeugen. Sollten systematisch Informationen fehlen, die im CDA mandatory sind, wenden Sie sich bitte an den IT-Support um zu klären wie die Datenqualität in solchen Fällen möglichst erhalten werden kann.
Strukturierte Einträge vs. Freitext
Die CDA Spezifikation besteht aus vielen strukturierten Elementen, definiert aber auch Freitext-Felder, in die die relevanten Informationen eingetragen werden können/sollen. Die Freitext-Informationen werden durch die AKTIN-Schnittstelle nicht ausgewertet, d. h. jede Information, die nur in Form von Freitexten im CDA vorkommt ist für das Data Warehouse verloren. Im Sinne einer hohen Datenqualität ist es deshalb notwendig die strukturierten Felder im CDA entsprechend der inhaltlichen Anforderungen des Datensatzes und konform zur CDA-Spezifikation zu füllen - Freitext-Angaben sind insofern rein optional, auch wenn sie z. T. notwendig sind um ein standardkonformes CDA-Dokument zu erzeugen.
Insbesondere bieten Freitextfelder aus Projekt-Sicht keine auswertbare Möglichkeit Informationen unterzubringen, die nicht in die strukturierten Felder passen. Hier gibt es einen Unterschied zwischen dem was für das AKTIN Projekt notwendig bzw. sinnvoll ist und was eigentlich im Sinne eines standardkonformen CDA-Dokuments best practice wäre. Bei Fragen zur Umcodierung/inhaltlichen Anpassung von nur teilweise vorhandenen oder abweichend codierten Daten wenden Sie sich bitte an den IT-Support.